よしだこどもクリニックのブログ

京田辺市三山木駅前 小児科医院のブログです(2017年6月1日開院)

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気管支喘息ってどんな病気?(1)喘息発作の治療

こんにちは

 

9月に入り、RSウィルスの感染症が増えています。また、各種ウィルス感染症が増えてくると、咳が長引いたり、中には、この子は「喘息のケ(気)がありますね」、と言われるお子さんも出てくるでしょう。「喘息のケ」って何なんでしょうか。

 

その前に、「気管支喘息」そのものが、どういう状況なのかを説明させて下さい。最近気温が急に低下していますし、台風も来るでしょうから、気管支喘息の患者さんも増えるものと思います。

 

2017/9/25 追記 続きをかきました

気管支喘息ってどんな病気?(2)喘息の長期的な予防 - よしだこどもクリニックのブログ

2017/10/15 追記 続きを書きました

気管支喘息ってどんな病気?(3)「喘息のケ(気)がある」とは、どういうこと? - よしだこどもクリニックのブログ

追記終わり

気管支喘息の発作とはどんな状態?

 

気管支喘息の発作時には、

  • 呼吸時にゼイゼイと音がしたり、
  • 息を吐き出すことに時間がかかったり(ゼェェェーという呼気になる)、
  • それらをカバーするために呼吸回数が増えたり、
  • カバーしきれずに呼吸困難におちいったり、

します。

 

原因は、アレルギー性の炎症のために、急に気道が狭くなることです。


非常に簡単に説明すると、「気道の粘膜にじんましんができて、はなみず・鼻づまりが起きているような」イメージです。いかにも、呼吸がしづらそうでしょう?

 

どうして気管支喘息の発作が起きるの?

 

気管支喘息の原因は、ダニやホコリに対するアレルギー反応です。花粉を吸入してはなみず・鼻づまりがおきるのと同じ現象です。

 

通年性のアレルギー性鼻炎の患者さんは年中鼻が詰まっていますし、アトピー性皮膚炎の患者さんはいつも肌にかゆみがあります。

それと同じで、気管支喘息の患者さんの気管支粘膜はいつもすこし腫れていて、じくじくと炎症が続いています。

 

このような慢性的な炎症がつづいているところに、アレルゲンへの曝露、気候(とくに台風はよくない)、感染、タバコや線香などの煙、ストレス、等の原因が重なって、急に炎症が悪化して粘膜が腫れたり、気管支が潰れたりして空気が通らなくなり、喘息の発作になるのです。

 

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(杏林製薬様の冊子より、お借りしました。喘息患者さんは、平常時にも気管粘膜に炎症がつづいています)

 

気管支喘息の発作はどう治療するの?

 

これまで述べてきたとおり、気管支喘息の発作では、気管支の粘膜が腫れたり、気道が潰れたりして、呼吸ができなくなっています。

 

ですので、まずは気管支を拡げる薬、「気管支拡張薬」を使います。内服薬ではメプチン(プロカテロール)等で、これは素早く効くタイプ、貼付け薬や内服のホクナリン(ツロブテロール)はゆっくり長時間効くタイプの、気管支拡張薬です。

 

また、吸入する気管支拡張薬で気管支を拡げることもあります。小さなお子さんの場合、これを家で実施するために、吸入器を自宅用に購入していただくこともあります。

 

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(写真はオムロンの小型吸入器です)

 

さらに重症の場合(頻呼吸になり、酸素が体内に取り込めなくなっている場合)は、気管を広げるとともに、粘膜の腫れを抑える必要があります。このような場合はステロイドを内服するか、入院して点滴でステロイド薬を用います

 

内服や点滴のステロイド投与にはさまざまな副作用がありますが、だからこそ、繰り返し増悪しないように、必要なときは十分な量を投与する必要があります。副作用は、短期間の投与ではそれほど気にすることはありません。目の前の呼吸困難を治すことが最優先事項です。

 

ステロイドは吸入薬もあるのでは?と思われるかもしれません。予防については次の項に書く予定ですが、予防治療のための吸入のステロイド(パルミコート、フルタイド、キュバールなど)を喘息発作の時に臨時に用いても、あまり有効ではないというデータがあり、2017年時点では、発作時は内服または点滴のステロイドを用いるべきであるとされています。

 

以上が、「気管支喘息の発作が起きたとき」の治療です。

 

しかし、これだけでは気管支喘息を治療したことにはなりません。なぜなら、気管支喘息発作のダメージは肺に蓄積して、呼吸機能に悪影響をもたらすからです。


本当の治療には、「喘息発作が起きないようにするにはどうするか」を考える必要があるのです。

 

・・・

 

この項、長くなりましたので、つづきます。「喘息を予防する話」を次に、「喘息のケ」の話も、次か、その次にさせてください。

 

現在のような喘息の予防法がきちんと普及する前、といってもそんなに昔の話ではないのですが、喘息の患者さん方はとてもとても苦労し、そして時に命を落とされることもありました。

 

2017/9/25 追記 続きをかきました

気管支喘息ってどんな病気?(2)喘息の長期的な予防 - よしだこどもクリニックのブログ

追記終わり

 

 

当クリニックでのアレルギーの治療は?

こんばんは。

 

RSウィルス、これはと思う患者さんに検査をするとやはり陽性の方がいらっしゃいます。軽症の場合に焦ることはありませんが、油断もできません。感冒症状が数日長引いているなと思っていたら、そこから重症になってくることもあります。

 

 

 

さて、ときどき、「こちらではアレルギーの診療をしていますか?」と、質問されることがあります。

 

当院では、喘息、アトピー性皮膚炎、食物アレルギー、鼻炎・結膜炎の診療、管理、投薬をさせていただいております。

 

ただし、この説明をするときに、同時にお話していることが2つあります。

 

 

明らかに重篤なケースで、専門医の診療が望ましいと判断したら、専門医におまかせします

一つ目はこれです。

 

これは例えばどういう場合かというと、

  • 食物アレルギーで、経口チャレンジをするリスクが高いと思われるケース

→ アレルギー専門医の指導が望ましい、入院して経口負荷試験を行ったほうが良い場合があります。

  • 重篤なアトピー性皮膚炎のケース

→ 中ランクのステロイドをしっかりと用いても症状がコントロールできない場合は専門家におまかせします。

  • 重篤な鼻炎、結膜炎のケース

  等々です。

 

 

私に限らず、一般外来をしている小児科医の多くは、一通りのアレルギー疾患を一応の守備範囲にしているのではないかと思います。

 

しかし、アレルギー専門医にご紹介するタイミングを逸しないようにすることは、常に意識しています。アレルギー疾患にかぎらず、重篤な症例は専門家の手を借りつつ複数の目でみることが必要だと思います。

 

 

ガイドラインに則って治療を行います。

そして二つ目がこれです。

 

・・・これも時々ですが、「このクリニックでアレルギーの治療をする場合は、どんな治療法になりますか?」と聞かれたことが何度かありました。

 

「基本に忠実に」「ガイドラインに則った」治療をしますとお答えするのですが、ちょっとがっかりされたりしまして、そうすると私の方もちょっとがっかりしたりします。そして、ここの部分の私の考えを一言で説明するのが難しい時があります。

 

「基本」「ガイドラインに則った」というと、マグロで言うと赤身、寿司で言うと並、画一的な治療、というようなイメージがあるかもしれません。誤解される言葉だなあと思いつつ使っている私にも責任がありますが、抗がん剤の「標準治療」にも、同じような誤解されやすさがありますね。

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「基本」「標準」があるなら、「応用」「プレミアム」があるのでしょうか?残念ながらそうではありません。歴史の中で、海千山千の治療の中から本当に有効であるものを探しに探し、経験と研究によって効果と信頼性を評価しつくされた上で、現在のベストと考えられている治療法が、「基本」「標準」になるのです。

 

ですので、私の心づもりとしては、「現時点で最も信頼度の高いやり方で治療を選択します」という態度で診療を行っています。どういう場合にどう治療するのがベストなのかは研究されて常に進歩しますから、それを勉強し続けます。

 

逆に言いますと、「現時点で良いのか悪いのかわかっていない、信頼できない治療はしません」という意思表明でもあります。医師はやろうとすれば色々できてしまいますから、これは自分への戒めです。

 

 

「あまり知られてないけど実はこれがよく効くんです」ということは当院では多分、あまり、ありません。本当に良い治療であれば、それは評価されて標準になっているか、少なくとも発表されて皆に知られ、評価の途中であるはずです。

 

 

アレルギー疾患は慢性疾患です。治療をすれば割と早期に良くなることはよくありますが、治療からたちまちに解放されるということはありません。

 

色々な治療法を試される患者さんはいらっしゃいますし、謎の膏薬を用いる医者がもてはやされたりすることが、そしてその結果可哀想な経過を辿っている子どもをみて忸怩たる思いをすることが、現代日本でも、京都でも、まだまだあります。

 

私は、多くの小児科医がそうであるように、謎の膏薬は使いませんし、「現時点でベストだと評価されている治療」を、他の小児科医と同じように、実施します。

 

「どんな治療を」と聞かれる方にはがっかりされるかもしれないのですが、「基本に忠実」とはそういうことです。これを説明する時にいつも言葉足らずで申し訳ないな、と思っているのですが、そういうことなのです。

 

 

 

RSウィルス感染症について

こんばんは

 

手足口病やアデノウィルスなどの夏風邪が一段落して、小児科はオフシーズンですが、このところRSウィルス感染症のお子さんが何人か来院されています。

 

これは7月最終週のデータですが、山城北地域で7人の患者さんが報告されていたようですね(全数報告ではありません)。

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(画像は 京都府感染症情報センター|RSウイルス感染症 より。2017/8/6)

 

秋〜冬〜春に流行するウィルスなのですが、検査キットが普及した現在、こうして夏の間にもパラパラと患者さんを経験するようになってきました。毎年のことですが、これから秋にかけて増えてゆくのだと思います。

 

RSウィルスは、年長児や大人にとってはカゼのウィルスのひとつなのですが、乳幼児が感染すると分泌物が多くなりやすく、また喘息のようなゼイゼイ、ゼロゼロを引き起こしやすいです。酸素吸入が必要となったり、肺炎を引き起こしたりして、入院が必要となることも多々あります。

 

といっても、実は非常にありふれたウィルスで、乳児のうち半分は生後1年以内、ほぼ全員が2歳までに感染すると言われています。風邪症状があっても軽症で済んでいれば、わざわざ検査をして見つける必要はありません。診察させていただいてRSウィルスが疑われた時、何か重症になりそうなサインやハイリスク要因があれば、検査をおすすめしています(ただし保険適応なのは0歳児だけなので、それも難しいところです)。

 

 

RSウィルスの感染予防

RSウィルスにかぎらず一般的な風邪の予防策として、手を洗う習慣のほか、マスクをさせたりなどありますが、小さな子どもには難しいものがあります。

  • 風邪症状の子がいるときは兄弟と過ごす部屋を分ける
  • 親が頻繁に手を洗う、アルコール消毒をする
  • ティッシュをすぐに捨てる
  • テーブルを雑巾で拭く

というだけでも効果はあると思います。ただ、乳幼児の保育施設などでの流行を防ぐことはどうしても難しいと思います。

 

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RSウィルスの治療について

RSウィルスの増殖を直接抑える薬はありません。痰を切りやすくサラサラにする薬、腫れて狭くなった気管を拡げる薬、気道のアレルギー性炎症を抑える薬、などを用います。食塩水や気管を拡げる薬を吸入で使うこともあります。また、入院した場合は、酸素投与の他、ケースバイケースで喘息に準じてステロイドの点滴が行われるケースもあると思います。

 

RSウィルスの予防のための注射(ワクチンではありません)

生後半年以内のRSウィルスは重症化しやすく、とくに35週以前の早産、先天性心疾患、染色体異常のある乳児はハイリスクです。

 

重症化を防ぐための注射(ワクチンではありません)がありますが、保険が適応される対象者はちょっと複雑です。こうしたハイリスク要因のある方は最初から病院で把握され、対象者はすでに指導を受けておられると思います。かかりつけの病院の判断・指示に従って下さい。

 

注射の効果はだいたい1ヶ月、RSウィルスの流行期間、各病院によってちがいますが10月〜3月の間を目安に、毎月1回病院に行って注射をします(当クリニックでは扱っておりません)。

 

筋肉注射ですので大腿部に垂直に注射します。身体が大きくなってくると両足に注射、さらに折角病院にきてますから予防接種を複数本同じ日に注射することもあり、子どもにとっても大変な一日となりますが、RSウィルス重症化時の危険さを考えると、対象者は必ず注射していただきたいと思います。

 

 

Web予約の画面から、診療の進行状況が把握できます。

おはようございます

 

 

待合室1のトーマスは、走ったり走らなかったりしていました。毎朝つっつくと動くようになるのですが、午前の診療が終わる頃には止まってしまいます。動くところを期待して見に来ていただける患者さん、ごめんなさい。

 

・・・と思って調べてみたら簡単に解決しました。レールにススがつくので定期的にクリーニングが必要なのだそうです。

 

専用のクリーナーがあるそうなのですが、多くのクリーナーはアルコール性とのことです。試しにアルコール手指消毒薬で拭いてみたら、見事に、スムーズに動くようになりました!

 

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7月は手足口病の流行があり、患者さんが多く来院されて長くお待たせした日がありました。

 

 

現在の当院の仕組みでは、時間を指定して予約をとって頂いています。しかし、予約枠が埋まってしまうと直接ご来院いただくしかない状況となり、混雑して診療時間が遅れる場合がでてしまう場合があります。

 

幸い、夏休みに入って流行が一段落となり、混雑は一過性のものでしたが、次の機会に向けて、改善を考えています。

 

 

まず、Web予約システムの画面上で、診療が何時の予約分まで進んでいるかがわかるようになっていますので、ご来院の際に、診療が時間通り進んでいるか確認して頂きますと、クリニック内で長くお待たせすることを避けられると思います。

 

予約を取られずに受診された方も、なるべくお待たせしないように努力していますが、予約をとって受診された方を優先的に診察させて頂いておりますので、ご了承下さい。

 

もちろん、患者さんのお具合によりますので、状態に不安があればすぐに来ていただいて構いません。当院で判断させていただいて、速やかに処置できるように致します。

 

また、根本的な対策として、予約のとり方をもうすこし柔軟な仕組みにすることを考えています。

 

何卒、よろしくお願い致します。

「『子どもの心』研修会(後期)」に参加してきました

こんばんは


7月16日・17日と、東京にて「『子どもの心』研修会(後期)」に参加してきました。
子どもの心、というとイメージが抽象的ですが、「健康な子どもの心の発達」「自閉スペクトラムやADHDなどの発達障害」「マルトリートメント(虐待)」など、テーマは多岐にわたりました。

 

 

16日は発達障害について、お話を聞きました(発達障害というのは「ある」「なし」で分けられるものではなく、誰でも程度の差はあれ持っているものです)。


私はこういう言い方をこれまではしたことがなかったのですが、「年齢に従ってかならず改善方向に向かう」という言葉は大切だと思いました。確かにそうです。もちろん、個人差がとても大きいので、一人一人個別に評価する必要があること、早期の発見、早期に適切な機関に紹介し、対応することがとても大切であることを改めて学びました。

 

発達障害の診断は安易に行えるものではありませんが、一番初めに対応する者の一人として、専門機関との連携を忠実に行ってゆこうと思います。

 

 

17日のテーマは、マルトリートメント(虐待)の話が中心でした。演者の先生は皆様現場で体を張って戦っている方ばかりです。


「マルトリートメント(虐待)」を受けた子どもは、安心して生活をしたことがない、自分に自信をもった経験がない、拒否して良いことも、逃げて良いことも、逃げる場所も知らない、大人に助けてもらった経験もない。彼らに「死にたい」なんて言わせずに、よりよい人生を生きてもらうために、無力な私たちは何ができるのか」と、「カリヨン子どもセンター」理事長の坪井弁護士は熱く語られました。彼らの施設に逃げ込んでくる子どもは、女の子のほうが多いそうです!

「非行少年に厳罰化が有効だとおもっている大人は、彼らの多くが虐待を経験してきているという現実を知らなさ過ぎる」ともおっしゃっておられました。

 


また、福井大学の友田先生は、虐待が実際に脳の発育に影響をもたらすという、明確な研究結果を示されました。もし虐待がなくなったら、精神疾患やアルコール・薬物依存が3/4以上減少するであろうというスライド、かなり衝撃的な数字でした。

 


健やか親子21(第二次)では「愛の鞭ゼロ作戦」が始まっています。
体罰だけでなく、大きな声で叱ることや、夫婦間のDVを目撃することも、子供の脳に影響を与えます。

 

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ポスターのPDFへのリンクです

 

 

私はこういった方面の専門家として働いてきたわけではありませんが、小児科医として仕事をしていれば必ず直面するテーマです。クリニックでの診察でも、できるだけ適切な対応が取れるようにと思っています。

手足口病が流行しています / 当院の処方について1

こんにちは。

 

手足口病の流行もあって、外来が混雑する時間帯がでてきています。申し訳ありません。

 

現在の当院の予約枠はまだ少なく設定されており、発熱に気づかれたときにはご希望の時間の枠が埋まっている、ということもお有りかと思います。

ご予約無しで受診された場合、ご予約の方を優先させて頂きつつ、空いた時間に対応させていただいております。お待たせ致しますが、ご了承下さい。

 

 


さて、開業して1ヶ月が経ちましたが、「当院の処方は患者さんに疑問を残していないだろうか」ということが気になっています。どうしてこのような薬を使うのか、あるいは、症状があるのに使わないのか、診療時間の間に十分にお伝えしきれているでしょうか。


ということで、twitterでお話した内容と同じですが、幾つかのことは患者さんの多くに共通ですので、ときどきこういった場所でもご説明したいなと思います。

 

例えば、患者さんの多くは熱が出たり、咳や鼻が出たりということで受診されます。感染症の原因には、ウィルス、細菌、等がありますが、かるい咳や鼻水などがある風邪の原因の多くは、ウィルスです。

 

特定のものを除き、ウィルスには「治してしまう薬」がありません。自然に治ることが多いので、それまでの間ゆっくり休めるように、悪化を防ぐように補助するような投薬をします。

 

細菌の感染症だと判断したら、抗菌薬(抗生物質)をつかいます。子どもの感染症の多くはウィルス感染症ですから、殆どの場合は抗菌薬を使わないことになりますね。

 

病原体は細菌なのかウィルスなのか、感染して炎症を起こしている中心の場所は何処だろうか、どの細菌だろうか、どのウィルスだろうか、副作用も含めて、治療することは理にかなっているだろうか、そういったことを、診察と検査を通して考えています。

 

考えながら話すことがあまり得意でないので、ときどき、考えている単語と話している単語が混じってしまったり、選択に迷って長考してしまったりすることがありますが、ご容赦下さい。

・・・・・

 

手足口病では、唾液や便にウィルスが存在します。子どもさんの口を拭いたタオルに触れたり、おむつを交換したり、トイレの水洗レバーやドアノブに触れたり、など、事あるごとに手を洗うことで、感染を防ぐことができます。

 

手足口病のお子さんは喉の痛みで食事をとれなくなります。お茶や水での水分補給も良いですが、糖分も必要です。ゼリーやアイスクリームでも、こういう病気のときだけはすこし贅沢にしてあげても良いのではないかと思っています。

 

それにしても、蒸し暑くなってきました。

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スタッフの血液検査と予防接種

こんばんは。

 

当クリニックでは、勤務する全てのスタッフに、各種ウィルスに対する抗体価を測定し、必要なワクチンについては接種していただく体制を整えております。

 

医療従事者として働く場合、万が一の針刺し事故に備える必要があります。B型肝炎はワクチンがあるので、抗体がない人はワクチン接種が必須です。C型肝炎はワクチンがありませんが、「事故前はキャリアでなかったか」という確認を行っておくことが必要です。

 

加えて、小児医療に携わる者として重要な、麻疹・風疹・みずぼうそう・おたふくかぜ、の4ウィルスについても検査を行いました。

 

B型肝炎ウィルスは、現在の成人であれば抗体を持っている方は多くありませんから、あたらしく医療従事者となった方は全員がワクチンの接種対象となりました。

 

5月中から接種をはじめ、現在、B型肝炎ワクチンの2回目の接種を進めております。

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意外にも(?)、小児4ウィルスについては、皆さんしっかりと抗体をもっておられましたが、一人だけ、ワクチンを接種しました。ウィルスの媒介者にならないように、十分な対策をとってまいります。

 

患者さん方への予防接種がまだできない状況で申し訳ありませんが、重要なことですので、スタッフは先に予防接種をさせていただきました。

 

 

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・・・実は、私よしだは、とある小児ウィルス抗体価が、医療従事者としての推奨値をギリギリ下回っていたため、今回追加接種をしました。


こんな顔をしておりますが、それほど痛くなかったですよ。

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